Demande d’aide financière pour la facture vétérinaire

Votre demande

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    célibatairemariédivorcé

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    1er enfant

    2ème enfant

    3ème enfant

    4ème enfant


    Occupations actuelles: activité professionnelleallocataire: ORBEMallocataire: mutuellepensionné


    Veuillez joindre un fichier de vos revenus ci-dessous. Si vous ne parvenez pas à joindre le fichier veuillez nous le faire parvenir via mail à contact@bwk-cbm.be.




    Raison de la demande du soutien financier:

    Coordonnées du vétérinaire qui a pris en charge l'animal.



    Je déclare avoir rempli le questionnaire ci-dessus correctement et conformément à la vérité.
    Fait à:

    Le:

    Signature:

    ATTENTION: le texte "Merci pour votre messsage." dans un cadre vert indique que le message à bien été envoyé.

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