Formulaire de placement

Déclaration de cession d’un animal

chaine-titre-chaine-bleue-bruxelle

    Signalement de l'animal

    De quel animal s'agit-il?
    chienchat


    Endroit:

    oreillecoucuisse
    gauchedroite

    Date de naissance

    Sexe

    MâleFemelle

    Stérilisé(e)

    ouinon

    Informations relatives à l'état de santé de l'animal




    En ordre de vaccinations

    ouinon

    Documents remis avec l'animal

    Informations relatives aux conditions de vie antérieures de l'animal

    Durant la journée, il vivait

    à l'intérieurà l'extérieurintérieur/extérieur

    Durant la nuit, il vivait

    à l'intérieurà l'extérieurintérieur/extérieur

    Il vivait avec d’autres animaux domestiques

    ouinon

    Il vivait dans une famille où il y avait des enfants

    ouinon

    Si non, l'animal pourrait-il vivre dans une famille avec enfant(s)?

    ouinon

    Il vivait avec des personnes agées?

    ouinon

    Type de nourriture.

    boîtescroquettescuisiné

    Informations au sujet du caractère et du comportement de l'animal

    Le chien a reçu une éducation de base?

    ouinonil s'agit d'un chat

    Le chien a suivi une formation à la défense, à l’attaque ou au mordant?

    ouinonil s'agit d'un chat

    L'animal a eu un comportement agressif vis-à-vis:

    * d'un membre de la famille:

    oui, un enfantoui, un adulteoui, les deuxnon

    * des personnes étrangères à la famille:

    oui, un enfantoui, un adulteoui, les deuxnon

    * d'autres animaux:

    ouinon

    L'animal est malade en voiture

    ouinon

    Il peut très bienpeut difficilementne peut pas rester seul à la maison

    Il est propre dans la maison

    ouinon

    L'animal a besoin d'un jardin?

    ouinon

    Il cherche à s'échapper de la maison ou du jardin

    ouinon

    Raison pour laquelle vous cédez votre animal

    Joignez ci-dessous les photos de votre chien ou de votre chat. Attention: nous acceptons uniquement les photos (png, jpg, jpeg, txt) qui ne dépassent pas 2mb





    Cette page contient des informations qui ne peuvent pas être communiquées aux personnes candidates à l'adoption.

    Renseignements sur le propriétaire precedent (cédant l'animal)






    déclare me défaire librement de l'animal susmentionné et le confier à la Chaîne Bleue Mondiale afin de le faire adopter.

    En signant ce document je renonce à tout droit sur cet animal et en laisse libre disposition à la Chaîne Bleue Mondiale.

    Je déclare que les informations au sujet de l'animal sont conformes à la réalité et que s’il devait être prouvé que j’ai fourni sciemment des informations erronées, je suis prêt(e) à en assumer l’entière responsabilité.




    ATTENTION: le texte "Merci pour votre messsage." dans un cadre vert indique que le formulaire à bien été envoyé.

    logo blanc